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索引号: 11341802003284723Q/202203-00045 组配分类: 其他文件
发布机构: 中国体育彩票APP_足彩胜负14场_下载官网办公室 主题分类: 综合政务
名称: 池州市中国体育彩票APP_足彩胜负14场_下载官网办公室足彩胜负14场:印发足彩胜负14场:建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知 文号: 贵政办【2022】3号
成文日期: 2022-03-01 发布日期: 2022-03-04
池州市中国体育彩票APP_足彩胜负14场_下载官网办公室足彩胜负14场:印发足彩胜负14场:建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知
发布时间:2022-03-04 16:53 来源:中国体育彩票APP_足彩胜负14场_下载官网办公室 浏览次数: 字体:[ ]


贵政办〔2022〕3号

 

各镇人民政府、街道办事处,平天湖风景区、池州高新区、杏花村文化旅游区管委会,区政府有关部门:

  经区政府同意,现将《足彩胜负14场:建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

 

 

 

2022年3月1日

(此件公开发布)


足彩胜负14场:建立健全医疗保障基金使用监管 长效机制实施方案

 

为堵塞医疗保障基金监管漏洞,严守医疗保障基金安全红 线,根据《国务院办公厅足彩胜负14场:推进医疗保障基金监管制度体系 改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、  《安徽省人民政 府办公厅足彩胜负14场:建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干 意见》(皖政办〔2021〕9号)和《池州市人民政府办公室足彩胜负14场: 印发池州市建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案 的通知》(池政办〔2021〕28号),结合我区实际,制定如下实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真 贯彻习近平总书记足彩胜负14场:医保工作的重要指示批示精神,严格落 实党中央、国务院和省委省政府及市委市政府足彩胜负14场:医疗保障基 金监管的决策部署,深入推进医疗保障基金监管制度改革。坚 持行政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门 联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制 建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、 全链条监管与全方位服务相结合,实现对医疗保障基金使用全 过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管,切实维护医疗 保障基金安全,管好用好人民群众“看病钱” “救命钱”,不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。


二、工作举措

(一)强化医保部门常态监管机制。

1.严格定点协议管理。根据市医保局建立的全市统一的医 保协议管理体系规范,切实履行准入和淘汰机制。严格审核把关定点医药机构资格,对管理不严造成医疗保障基金损失的,

按规定予以处罚。对严重欺诈骗保并造成恶劣影响的机构,按协议解除定点资格,并追究刑事责任。 (责任单位:区医保局)

2.强化医保医师(护士)管理。依托全市医保医师、医保 护士管理库,实行积分管理制度。根据医保政策熟悉程度、医 保违规行为性质扣减相应积分,扣完年度积分即取消其医保医 师(护士)资格,存在严重违规行为的直接取消医保医师(护士)资格。 (责任单位:区医保局)

3.坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任,医保部门统 筹监管力量,联合卫生健康、市场监管等部门,每年7月底前 完成辖区内定点医药机构全覆盖现场检查,并根据现场检查情 况评定定点医药机构信用等级。 (责任单位:区医保局、区卫 生健康委、区市场监管局等。排在第一位的为牵头责任单位,下同)

4.开展飞行检查。医保局联合卫生健康、市场监管、公安 等部门每年下半年组织开展全区飞行检查,按照“双随机一公 开”原则,加强数据分析,筛查出问题较多、基金使用异常或 投诉举报集中的定点医药机构,采取“四不两直”方式,开展突击检查。 (责任单位:区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局等)

5.注重清底彻查。每年3月份对全区上年度办理的医保案 件进行结案检查,对未处罚到位、未履行到位或未教育整改到 位的案件进行审核,并督促限期结案。对医疗机构存在“假病 人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的,实行人事同查,盯 住不放、全面起底、深挖彻查。  (责任单位:区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局等)

6.强化专项整治。针对投诉举报集中、群众反映强烈、违 规情节严重、 一定范围内普遍存在的典型问题、交办移送问题 等开展专项整治,靶向纠治各类典型违法违规行为。视情开展专项整治“回头看”工作。  (责任单位:区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局等)

7.加强监管力量。成立足彩胜负14场:医疗保障基金监管中心,加 快行政执法体系建设,加强教育培训和执法装备配备,努力提 升执法人员综合素质,打造一支聚起能完成攻坚检查任务,散 开能组织网格化监管的专业化医疗保障基金监管队伍。完善镇 (街道)、村(社区)医疗保障基金监管体系,将基金监管触角延伸到最基层。落实日常监管执法经费保障。  (责任单位:区医保局、区财政局)

8.实施驻点监督。实施医疗保障基金监管驻点督导制度,  由医保部门向医共体、重点监督定点医疗机构派出医保督导员, 开展医保政策宣传,指导定点医疗机构健全内控管理制度,监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为,推动基金监管关口前移。 (责任单位:区医保局)

(二)医疗保障基金综合监管机制。

9.发挥基金安全监管领导组织作用。成立足彩胜负14场:维护医疗 保障基金安全监管领导小组,统一领导全区医疗保障基金安全 监管工作,明确各成员单位职责,加强协同配合,形成监管合  力。成员单位监管信息共享共用,推进户籍信息、死亡信息、  参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信 息等数据归集汇聚和互联互通,堵住因信息不对称导致的医疗 保障基金监管漏洞。成员单位间常态化开展会商,分析研判医 疗保障基金监管形势,讨论医疗保障基金监管工作中的重大问 题,协同推进重点案件查处。对医保经办机构、定点医药机构 和参保人开展信用评价,强化信用评价结果与预算管理、检查 稽核、协议管理等相关联,依法依规实施守信激励和失信惩戒。(责任单位:区维护医疗保障基金安全监管领导小组成员单位)

10.建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序,对涉及 相关部门职责权限的违法违规案件线索,及时移送相关部门查 处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索,及时移交相关 部门,综合运用司法、行政等手段,严肃查处欺诈骗保的单位 和个人,提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机 构,医保、卫生健康、药品监管等部门依法作出罚款、停业整 顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚;对涉嫌犯罪的, 依法移交司法机关追究刑事责任;对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的,按规定程序及时移送纪检监察机关处理。  (责任单位:区医保局、区公安分局、区卫生健康委、区市场监管局等 )

11.强化医疗保障基金综合管理。加强医疗保障基金预算绩 效管理,按照职能依法对医疗保障基金的收支、管理情况实施监督。财政、税务部门加强对医保定点医药机构财务会计制度、 税务、发票等信息的管理,督促医保定点医疗机构和零售药店 建立健全财务会计制度,加大医药行业企业涉税举报案件管理和查处力度,依法查处税务、发票和财务会计违规行为。  ( 责任单位:区医保局、区财政局、区税务局)

(三)强化社会力量协同监管机制。

12.实行举报奖励制度。在政府网站、重要窗口位置等开通 举报专栏、设立举报电话,广泛收集线索,拓宽社会监督渠道。 医保、财政部门结合我区实际制定完善欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励实施细则,明确奖励范围、认定标准、奖励标准、 奖励程序等,举报奖励资金纳入财政预算。对举报线索查证属实的,及时足额兑现奖励资金。同时做好对举报人的保密工作。

(责任单位:区医保局、区财政局等)

13.聘请社会监督员监督。邀请人大代表、政协委员、媒体 人员和群众代表等参与监督,构建基金安全防线,形成多方联 动、社会参与的医疗保障基金监管新格局。  (责任单位:区医保局)

14.第三方力量参与监管。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商 业保险等第三方机构及专业人员,协助医保部门对定点医药机 构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。 (责任单位:区医保局、区财政局等)

15.定期曝光典型案例。严格按照《安徽省定点医药机构和 医保协议医师违规信息公开制度》要求,通过网站、广播电视 台、报纸等新闻媒体或公共平台,依法依规及时曝光欺诈骗保 典型案例,切实增强震慑效应,正确引导社会舆论。  (责任单位:区医保局)

(四)强化医药机构自主监管机制。

16.推动医疗机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医 疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 《零售药店医疗保障定点 管理暂行办法》,督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作, 压实医技科室和护理收费等各环节责任,违法违规行为要追究 相应人员责任。  (责任单位:区医保局、区卫生健康委、区市场监管局)

17.推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机  构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会开展  行业规范和自律建设,制定自律公约,促进行业自我规范和自  我约束,提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人要依  法依规签订承诺书,约定承担的责任。 (责任单位:区医保局、区卫生健康委、区市场监管局等)

(五)强化大数据智能监管机制。

18.加强智能监控。依托市级医保智能监控系统,不断完善 药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库 和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控 功能。推进生物特征识别、人工智能、大数据分析等新技术应 用,加强医疗行为真实性监管。开展药品、医用耗材进销存实 时监管,随时掌握使用数量并与医保结算数据进行核对。鼓励 有能力的定点医药机构加大信息化建设投入,完善信息管理系 统,通过增加事前提醒,事中审核的方式控制违法违规使用医 疗保障基金,实现医疗保障基金使用事前、事中和事后全流程 监管。 (责任单位:区医保局、区卫生健康委、区数据资源局等 )

19.实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医药机构信 息系统,实现互联互通和实时数据传输,随时掌握定点医药机 构诊疗服务行为原始数据,通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。  (责任单位:区医保局)

三、 保障措施

(一)压紧压实责任。深入学习贯彻习近平总书记足彩胜负14场:加强医疗保障基金监管工作的重要指示批示精神,认真落实上级 部署要求,把医疗保障基金安全运行作为一项重要政治任务。 成立足彩胜负14场:维护医疗保障基金安全监管工作领导小组,切实加 强对医疗保障基金监管工作的组织领导,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

(二)加强行业党建。切实把维护基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手,筑牢医疗保障基金监管的政治保障。 医保、卫生健康部门和医药机构要切实加强党组织建设,切实 做到抓党建促医疗保障基金监管、抓党建促医疗服务规范、抓 党建促基金合理使用,力戒形式主义、官僚主义,不断强化为人民服务的宗旨意识,共同管好用好医疗保障基金。

(三)强化宣传引导。 利用各种渠道加大《医疗保障基金 使用监督管理条例》等医疗保障法律法规政策的宣传,提升社 会知晓率,构建全社会共同维护医疗保障基金安全的氛围。加 强对维护医疗保障基金安全方面好的做法、经验的宣传推介, 形成正向舆论氛围和打击欺诈骗保、维护医疗保障基金安全的强大声势。

(四)严肃责任追究。严格按照医疗保障基金监管责任倒 查制度,坚持人事同查原则,对有线索不核查、有案件不查处 甚至包庇隐瞒、内外勾结,造成医疗保障基金重大损失或恶劣 社会影响的, 一律依规依纪依法严肃追责问责,并在一定范围内予以通报。